张大东教授:三方面解析2017年欧洲STEMI管理指南热点

编辑:小豹子/2018-07-12 22:41

  医脉通编辑整理,未经授权请勿转载。

  2017年8月,欧洲心脏病学会(ESC)年会发布了新版《ST段抬高型心肌梗死管理指南》(以下简称新指南),新指南梳理了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治的最新循证医学证据,对2012年ESC急性STEMI指南部分内容进行了更新,并提出了一些新的建议和概念。在第十二届东方心脏病学会议(OCC 2018)上,上海远大心胸医院张大东教授从新概念、新观点和新治疗策略三方面对2017年欧洲STEMI指南进行了解读。

  新概念

  1. 凤凰彩票娱乐平台(5557713.com)非阻塞性冠脉疾病

  新指南就非阻塞性冠脉疾病(MINOCA)设立了一个全新章节,该类疾病占STEMI患者的14%,治疗策略与阻塞性冠脉疾病不同。因此,如何早期识别MINOCA,进而明确可能的原因(包括心肌炎、冠脉痉挛和血栓形成倾向的疾病),并进行个体化治疗尤为关键。新指南强调谨慎对待这部分患者的预后。

  2. Time 0

  新指南对首次医疗接触(FMC)进行了定义,把确诊STEMI的时间点定义为“Time 0”,并把这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始,从“STEMI诊断”到溶栓剂应用最长延迟时间设定为10 min。同时,将“Door-to-Balloon”时间从指南中删除。

  新观点

  1. 再灌注策略选择

  ?如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误≤120 min,建议选择直接PCI

  ?如果选择溶栓治疗,应在确诊STEMI后10 min内实施弹丸式药物溶栓

  2. 常规选择开通梗死相关动脉(IRA)的时间限制

  ?建议在确诊后12 h内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应开通IRA(I类推荐)

  ?发病超过12 h的患者,若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时,宜行直接PCI(I类推荐,C级证据)

  ?症状发作后就诊延迟但发作时间在12~48 h的患者,可考虑常规直接PCI(IIa类推荐,B级证据);症状发作>48 h的无症状患者,不建议常规行PCI开通闭塞IRA(III类推荐,A级证据)

  3. 发病时心电图

  ?具有缺血症状合并左束支或右束支传导阻滞的患者,同样推荐进行急诊冠脉造影

  凤凰彩票娱乐平台(5557713.com) 4. 溶栓后冠脉造影

  ?成功溶栓后冠脉造影的时间设定为2~24 h

  5. 细化抗栓管理策略

  ?溶栓患者应用氯吡格雷48 h后可以转换为使用强效的P2Y12受体拮抗剂(IIb类推荐)

  ?备行PCI的患者可考虑替换为普拉格雷或替格瑞洛

  ?缺血高危的患者可延长应用替格瑞洛至36个月;对依诺肝素的推荐有所提升,由IIb类推荐提升至IIa类推荐

  ?比伐卢定抗凝治疗,由I类推荐降为IIa类推荐

  ?≥75岁的患者替奈普酶(TNK-tPA)调整为半剂量

  6. 吸氧的观点

  ? STEMI患者动脉氧分压<60 mmHg或指脉氧监测氧饱和度(SaO2)<90%时予以吸氧(I类推荐,C级证据);SaO2≥90%时予以常规吸氧会增加心肌损伤(III类推荐,B级证据)

  7. 早期出院

  ?由IIb类推荐提升至IIa类推荐

  图1 新概念和新观点汇总

  新治疗策略

  1. 血管径路

  ?对于有经验的术者,优先推荐选择经桡动脉途径(I类推荐,A级证据)

  2. 支架

  ?直接PCI时应优先选择新一代药物洗脱支架(DES)以替代金属裸支架(BMS)(I类推荐,A级证据)

  3. 完全血运重建

  ? STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非IRA(IIa类推荐,A级证据)

  ?对于合并心源性休克的患者,可同期干预非IRA(IIa类推荐,C级证据)

  4. 血栓抽吸

  ?直接PCI时不建议常规血栓抽吸(III类推荐,B级证据)。

  同时指出,在引导导丝或球囊通过凤凰彩票网(5557713.com)后,若残余血栓负荷较大,仍可考虑血栓抽吸。

  由此可见,新指南并未全盘否定血栓抽吸,尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别,其表述与国内指南也类似。2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出,对STEMI患者不推荐直接PCI前行常规冠脉内手动血栓抽吸(III类推荐,A级证据);对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓),可用手动或机械血栓抽吸,或将其作为应急使用(IIb类推荐,C级证据)。

  5. 机械循环辅助

  ?不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP(III类推荐,B级证据)

  ?对于机械并发症导致的血流动力学不稳定或心源性休克患者,应考虑使用IABP(IIa类推荐,C级证据)

  ?对于顽固性休克患者,可以考虑短期使用机械循环支持(如Impella、ECMO等)(IIb类推荐,C级证据)

  6. 降脂治疗

  ?对于低密度脂蛋白(LDL)>1.8 mmol/l(70 mg/dl)的患者,可不考虑患者的最大他汀耐受剂量,推荐额外的降脂治疗(IIa类推荐)

  图2 治疗策略汇总

  推荐阅读:2017ESC最新STEMI指南口袋书(中文版)

  专题链接:第十二届东方心脏病学会议(OCC2018)